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Warum die Krankenkassenprämien jedes Jahr steigen | Felix Schneuwly, Comparis.ch

Die viel stärker als die Löhne steigenden Krankenkassenprämien bereiten den Versicherten Sorgen. Kosten und Prämien sind auf Franken und Rappen genau bekannt, nicht aber die Qualität der damit bezahlten medizinischen Leistungen. Damit die Prämien in Zukunft bezahlbar sind, braucht es keine Reformitis, sondern den Vollzug des Krankenversicherungsgesetzes, denn dieses verlangt wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen. Selbstverantwortung, transparente Qualität und effiziente Leistungserbringung müssen belohnt werden.

felix schneuwly comparisEssay von Felix Schneuwly,
Krankenkassen-Experte und Head of Public Affairs,
Comparis.ch

«Es gibt zu wenig Ärzte und Pflegepersonal», behaupten immer wieder Fachleute, die im Gesundheitswesen ihr Geld verdienen. Auf der anderen Seite sind die jährlich steigenden Krankenkassenprämien bei vielen Leuten Sorge Nummer 1. Und immer, wenn ein angebliches Problem die öffentliche Diskussion dominiert, fühlen sich Politiker berufen, dieses mit ihrem einzigen Werkzeug, der Regulierung, zu lösen. Es lohnt sich aber, die Situation zuerst genauer zu analysieren, bevor wie seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) vor 20 Jahren mit wilder Regulierungshektik Probleme eher geschaffen oder verschärft statt gelöst werden. Schauen wir uns also das medizinische Versorgungsangebot in der Schweiz etwas genauer an und überlegen uns, ob es auch andere Lösungsansätze für die zukünftige medizinische Versorgung und weniger stark steigende Kosten bzw. Krankenkassenprämien geben könnte, als einfach blind das auszubauen, was wir heute bereits haben.

Grosse Versorgungsunterschiede – international und kantonal

Versorgungsdichte

Abb. A: Versorgungsdichte. Vergleich Schweiz – OECD

Im internationalen Vergleich ist die Schweiz hinsichtlich Versorgungsdichte und Gesundheitsausgaben bei der Weltspitze und über dem OECD-Durchschnitt. Konkret sind es in der Schweiz auf 1000 Einwohner 0,7 Ärzte und 7,3 Pflegefachpersonen mehr als im OECD-Durchschnitt (vgl. Abbildung A). Von einem Ärztemangel und Pflegenotstand zu sprechen, ohne sich die geringere Versorgungsdichte in vergleichbaren Ländern anzuschauen, ist einfach nicht seriös.

Versorgungsdichte Spital Arzt Schweiz

Abb. B: Versorgungsdichte nach Regionen

Die Statistik spricht eine deutliche Sprache: Wo es mehr Ärzte und Spitalbetten hat, wird auch mehr untersucht und behandelt. Mittlerweile fragen sich auch medizinische Wissenschaftler, ob wirklich sämtliche Behandlungen indiziert sind und mehr nützen als schaden.

Abb. C: Unterschiede Preise/ Tarife zwischen St. Gallen und Waadt (Quelle: Urs P. Gasche)

Abb. C: Unterschiede Preise/ Tarife zwischen St. Gallen und Waadt (Quelle: Urs P. Gasche)

Der von Urs P. Gasche erstellte Vergleich der Kantone St. Gallen und Waadt in der Abbildung C macht die Unterschiede der Behandlungsintensität und -kosten deutlich. Für die 70 Prozent mehr Oberschenkeloperationen (primär künstliche Hüftgelenke) bzw. für die 80 Prozent mehr Untersuchungen mit Herzkatheter im Kanton Waadt im Vergleich zu St. Gallen hat der Waadtländer Gesundheitsdirektor Pierre-Yves Maillard den Steuern- und Prämienzahlern bisher keine plausible Erklärung geliefert, obwohl der Kanton jeden Leistungserbringer zulässt und jeden Tarif bzw. Preis für alle kassenpflichtigen Leistungen genehmigt. Die Zeche bezahlen die Prämienzahler mit einer durchschnittlichen Jahresprämie 2016 von 5‘116.- Franken in der Schweiz, wobei es 4‘733.- Franken im Kanton St. Gallen bzw. halt dann 5‘658 Franken im Waadtland sind. Wenn es aber darum geht, den Einfluss des Staates im Gesundheitswesen zu vergrössern und die Schuld an den hohen Prämien den Krankenkassen in die Schuhe zu schieben, kämpft er an vorderster Front.

Abb. D: Grundversicherungsprämien 2015/16

Abb. D: Grundversicherungsprämien 2015/16

Den regulierten Wettbewerb mit sozialen Leitplanken nicht mit Staatsmedizin zerstören

Bei Nahrungsmitteln, Energie und Gesundheit wird mit dem Allerweltsargument der «Versorgungssicherheit» sehr viel reguliert, was nur am Rande die Versorgungssicherheit tatsächlich verbessert, aber primär den Leistungserbringern und Versicherern sowie ihren Zulieferern den direkten und indirekten Zugang zu staatlich garantierten Tarifen und Preisen ohne Mengenbeschränkungen garantiert und sie vor unliebsamer Konkurrenz schützt. Dabei sollten doch in erster Linie die Patienten dank guter Medizin von der Regulierung profitieren und nicht die Leistungserbringer und ihre Zulieferer. Aber die Patienten bekommen bis heute weder Qualitätstransparenz noch ein elektronisches Patientendossier, in welchem alle relevanten Daten abgespeichert sind und welches allen behandelnden Fachpersonen zur Verfügung steht. Es gibt weder national noch kantonal gut begründete Versorgungsziele und folglich auch keine Erfolgsmessung, aber immer wieder staatliche Eingriffe ohne seriöse Regulierungsfolgeabschätzungen.

Jüngstes Beispiel sind die 200 Millionen Franken, welche Bundesrat Alain Berset mit einem Eingriff in den Ärztetarif Tarmed den Hausärzten jährlich schenkt und bei den Spezialärzten durch Kürzungen ihrer Tarifpositionen einsparen wollte. Resultat: Die Hausätzte holen voraussichtlich mehr als die 200 Millionen Franken ab und bei den Spezialärzten werden keine Kosten gespart, weil diese die Tarifkürzungen durch zusätzliche Leistungen und andere, lukrativere Tarifpositionen umgehen können. Die Patienten können die Tricksereien nicht kontrollieren, weil sie zum Teil gar keine Rechnungen sehen oder nicht verstehen, was auf der Rechnung steht, also auch nicht wissen, ob wirklich die erbrachten Leistungen auf der Rechnung stehen.

Mehr Eigenverantwortung, ohne die Solidarität zu gefährden

Der Aargauer BDP-Nationalrat Bernhard Guhl hat in einem Postulat vom Bundesrat verlangt, zu prüfen wie Artikel 42 Absatz 3 KVG eingehalten wird. Laut Gesetz müssen Patienten von jeglichen Behandlungen/Leistungen eine verständliche Rechnung oder Rechnungskopie erhalten. Im vom Postulat geforderten Bericht sollten auch Massnahmen vorgeschlagen werden, wie sichergestellt werden kann, dass alle Patienten unaufgefordert die Rechnung erhalten. Bundesrat Berset meinte am 26. August 2015 in seiner Antwort: „Sollte dieses Vorgehen nicht die gewünschte Wirkung erzielen, ist es Sache der Versicherer, den Willen des Gesetzgebers durchzusetzen. Sie können mit den Leistungserbringern vereinbaren, dass die Versicherer für die Zustellung der Rechnungskopien zuständig sind, oder sich an das zuständige Gericht wenden, um aufgrund von Artikel 59 KVG die Verhängung einer angemessenen Sanktion zu verlangen. Ein Bericht ist nicht zweckmässig, da das Gesetz klar ist und die Instrumente zu dessen Umsetzung in den Händen der Partner liegen.“ Wenn Kassen oder Leistungserbringer das KVG nicht korrekt anwenden, sollten Versicherte nicht sich selbst überlassen bleiben, sondern der Bundesrat das Bundesamt für Gesundheit auffordern, das Recht im Interesse der Versicherten durchzusetzen anstatt Ausreden aufzutischen.

Bund und Kantone wollen mit der Zulassung von Ärzten, Spitälern etc. mit genehmigten oder festgesetzten Tarifen und Preisen die medizinische Versorgung steuern. Resultat: Die Kassen jammern, weil sie mit dem Vertragszwang alle Pflichtleistungen dieser staatlich zugelassenen Leistungserbringer zu den staatlich genehmigten Tarifen und Preisen ohne Mengenbeschränkungen bezahlen müssen. Die Leistungserbringer jammern, weil ihnen diese Regulierung auch viel administrativen Aufwand beschert. Und was wird dagegen unternommen? Kassen und Leistungserbringer finden kaum mehr tarifpartnerschaftliche Lösungen und rufen den Staat zu Hilfe, über dessen Bürokratie sie sich dann wieder beklagen. All diese Beispiele zeigen: Wer den Staat zu Hilfe ruft, wird mit Bürokratie und Mehrausgaben bestraft. Dabei sollte der Staat zuerst einmal die bestehenden Gesetze vollziehen. Die Kantone sollten als Zulasser von Arztpraxen, Spitälern, Heimen usw. dafür sorgen, dass dort minimale Qualitätsstandards eingehalten werden. Eine im Frühling 2014 durchgeführte Umfrage von Comparis bei den Kantonen führte ans Licht, dass die meisten Kantone Restaurantküchen strenger kontrollieren als Operationssäle und Arztpraxen.

Gesundheitswesen Qualität Indikatoren OECD

Abb. E: Qualitätsindikatoren für Gesundheitssysteme (Quelle: OECD)

Dabei steht viel auf dem Spiel. Denn nach wie vor haben wir im internationalen Vergleich eine hohe Lebenserwartung und nehmen auch unsere Lebensqualität als gut bis sehr gut wahr. Diese positiven Werte haben vermutlich mehr mit der guten Ernährung, der Bildung und den vorteilhaften Arbeits- und Lebensbedingungen – also mit unserem Wohlstand – zu tun als mit der guten bzw. teuren medizinischen Versorgung, wie Abbildung E zeigt. Die Gesundheit sei ein zu hohes Gut, um es einfach neoliberalen Marktmechanismen zu überlassen, wird mit Blick auf die Finanzwirtschaft mittlerweile auch von bürgerlichen Gesundheitspolitikern kritisiert. Die Exzesse in der Finanzwirtschaft verleiten uns nun dazu, mit einer Überregulierung den durch Freiheit, gute Bildung, Fleiss und Weltoffenheit errungenen Wohlstand wieder zu zerstören. Zu sagen ist aber, dass wir uns ohne Wohlstand unser teures Sozial- und Gesundheitswesen nicht mehr werden leisten können.

Es gibt bessere Massnahmen als den Ärztestopp und nach Alter abgestufte Prämien

Zum x-ten Mal debattiert das Parlament die Verlängerung des Ärztestopps. Angeblich haben wir zu wenig Hausärzte und zu viele Spezialärzte. Es gibt ein simples Mittel gegen diese Situation: Mit differenzierten Tarifen, die bei einem Überangebot gewisser Spezialärzte sinken und bei Ärztemangel steigen, könnten die Kassen und die Ärzte das Problem als Tarifpartner rasch mit einer Revision des Ärztetarifs Tarmed und anschliessenden Tarifverhandlungen in den Kantonen unkompliziert und kundenfreundlich lösen. Gut verdienenden Spezialärzten ist diese Massnahme sehr willkommen, denn auf diese Weise können sie bequem junge Konkurrenten fernhalten. Und die SP, welche die Managed-Care-Vorlage zusammen mit der Ärztelobby und der SVP gebodigt hat, argumentiert nun ausgerechnet mit dem Suva-Modell, obwohl die Suva erfolgreich wie ein Managed-Care-System mit eigenen Ärzten und Rehakliniken arbeitet.

Die jährlichen Umsätze im Gesundheitswesen klettern munter gegen 70 Milliarden Franken. Stagnieren die anderen Wirtschaftszweige, steigt auch der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt BIP rasch über die 12-Prozent-Marke. Es gibt Leute, die betonen den volkswirtschaftlichen Nutzen der Gesundheitsindustrie. Sie postulieren einen direkt proportionalen Zusammenhang zwischen Ausgaben und volkswirtschaftlichem Nutzen, können aber nicht sagen, ab welchem BIP-Anteil der Nutzen nicht mehr zunimmt. 100 Prozent würde wohl niemand als Maximalnutzen deklarieren. Dass wir die Effizienz und die Effektivität der Reparaturarbeiten an uns Menschen maximieren müssen, um möglichst viele Kapazitäten für wirklich produktive volkswirtschaftliche Leistungen zu bekommen, sollte eigentlich einleuchten. Und dass der einzelne Patient null Anreiz zum Sparen hat, wenn wir die Reparaturmedizin kollektiv mit Zwangsabgaben (Grundversicherungsprämien und Steuern) finanzieren, ist die Kehrseite der komfortablen Versicherungsdeckung bei Krankheit. Die Kosten der ambulanten Behandlungen stiegen von 2008 bis 2013 gemäss Bundesamt für Statistik um 28 Prozent bzw. um 5,2 Mia. Franken, diejenigen der stationären Leistungen nahmen lediglich um 18 Prozent bzw. um 4,8 Mia. zu. Weil sich der Staat an den stationären Leistungen stärker beteiligt (11,8 Mia. im Jahr 2013) als an den ambulanten (0.9 Mia.), geht das Wachstum mehr zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (plus 4,1 Mia. ambulant und stationär) als zu Lasten des Staats (plus 3,0 Mia.). Deshalb steigen die Prämien stärker als die Gesamtkosten. Das Kostenwachstum zu Lasten der Haushalte betrug zwischen 2008 und 2013 plus 2,2 Mia. und dasjenige der übrigen Sozialversicherungen plus 0.3 Mia. Franken.

Gemäss Krankenversicherungsgesetz dürfen Versicherer die Grundversicherungsprämien nicht nach Alter, Gesundheitszustand oder anderen Risikoindikatoren abstufen. Weil sich alle Einwohner versichern müssen, würden ohne diese Einheitsprämie kranke Personen – sogenannte „schlechte Risiken“ – sehr hohe Prämien bezahlen. Damit Versicherer einen Anreiz haben, nicht bloss gute Risiken zu suchen, sondern auch schlechte Risiken medizinisch effizient und gut versorgen, gibt es den Risikoausgleich unter den Versicherern. Die Idee der altersabgestuften Prämien oder der Prämienbefreiung für Kinder widerspricht diesem Prinzip der Einheitsprämie mit Risikoausgleich. Auch das sozialpolitische Argument, Junge hätten das Geld nicht, Alte schon, sticht nicht, denn wer seine Prämien nicht bezahlen kann, hat das Recht auf Prämienverbilligungen.

Schweiz Prämienverbilligung

Abb. F: Prämienverbilligungen (Quelle: NZZ)

Abbildung F zeigt, dass die Kantone die Prämienverbilligungen eher nach dem Giesskannenprinzip als nach dem effektiven Bedarf der Bürger ausschütten. Anstatt mit altersabgestuften Prämien das System des Risikoausgleichs zu untergraben, sollten die Kantone die Prämienverbilligungen gezielter einsetzen. Anstatt über den Leistungskatalog im KVG zu diskutieren, sollte die Mindestfranchise von 300 auf 3‘000 Franken angehoben werden. Da rund 80 Prozent der Versicherten bloss 20 Prozent der Kosten für medizinische Pflichtleistungen verursachen, würden die Kosten und die Prämien um rund 20 Prozent sinken. Mit dem Geld, das Bund und Kantone so für Prämienverbilligungen einsparen würden, könnten die Sozialämter den Bürgern, welche die 3‘000 Franken nicht haben, die medizinischen Leistungen bezahlen.

Wenn der Staat schon mehr steuern will, dann sollte er es in der Bildungspolitik tun. Schlechte Bildung und Armut sind die grössten Krankheitsrisiken. Wenn es um die spezifische Berufsbildung für das Gesundheitswesen geht, braucht es nicht einfach mehr Ärzte und mehr Pflegepersonal, indem man die heutigen Krankheitsfälle, Pflegetage und Stellen auf die wachsende Grösse der Bevölkerung und die Erhöhung der Lebenserwartung hochrechnet. Wir berechnen Kapazitäten für den Güter- und Personentransport von morgen auch nicht mit der Einheit Pferdefuhrwerke.

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Das ist die Autorin
Caroline Schneider ist Kommunikationsverantwortliche bei der Schweizer Lebensmittelhilfe Tischlein deck dich.

So ist die Autorin als Konsumentin
«Ich bin ein Genussmensch und achte beim Konsum auf qualitativ hochstehende Lebensmittel. Ich kaufe konsequent nur Bioprodukte und setze auf Regionalität und Saisonalität. Bei der Resteverwertung lasse ich meine Krativität spielen, kreiere aus „Altem“ Neues.»

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